Ha arribat l'hora de passar reformes

No escapa a ningú que la sanitat als Estats Units és un dels desastres més grans que pateix un dels països més desenvolupats del món. És un sistema deficitari, amb una despesa en sanitat que dobla la mitja de la OECD (els EUA gasten un 18% del PIB en sanitat, una barbaritat). Barack Obama però, va prometre iniciar una reforma per solucionar els problemes humans i econòmics que genera aquest sistema. El resum de la seva proposta el podeu trobar al meu altre bloc: La reforma sanitaria en Estados Unidos.

El Partit Republicà, no gaire donat a això de defensar les millores en la qualitat de vida dels seus ciutadans, no ha dubtat en boicotejar el pla des del principi. Per tal de desbloquejar les negociacions Obama s'ha vist obligat a rebaixar les exigències de la seva proposta -ja de per si no del tot ambiciosa- i retallar algun dels seus punts claus. Partint de la explicació que faig a Salus Populi Suprema Lex Esto, veiem com està el tema avui.

El primer que cal dir és que la reforma no avança i el culpable té un nom:  Partit Republicà. La democràcia americana -complicada, lenta, conservadora i profundament obsoleta- obliga a obtenir una supermajoria al Senat per aprovar la reforma, fet que desprès de la mort del senador Kennedy i la seva substitució per una senadora republicana no pot dur-se a terme. Això dota d'un poder absolut al Partit Republicà que no té cap mena d'incentiu en recolzar la reforma, ja que d'aquesta forma bombardeja una de les principals propostes del president Obama durant la campanya i en danya el seu govern.

Segon, el Partit Demòcrata no està lliure de pecat. Si la reforma de per si ja era poc ambiciosa des del punt de vista europeu, ara ho és encara més: Obama ha renunciat a la opció pública. Com explicava al punt número 3 del resum sobre la reforma sanitària, es crearà un mercat centralitzat d'assegurances on les asseguradores competiran entre elles per oferir el millor servei al preu més baix. Per evitar que les asseguradores pactessin entre elles els preus i els serveis es pretenia crear una opció pública que també competís en aquest mercat, forçant així una millora per als usuaris del sistema. Sense aquesta opció pública -executada pels republicans i defensada amb poca força pel partit demòcrata- ningú pot garantir que les asseguradores no pactin entre elles els preus als que oferiran els seus serveis.

Via Carlos Durán, descobria una cita de Ronald Epstein a La Contra de la Vanguardia: "La reforma sanitaria no saldrá adelante porque los estadounidenses creen que los pobres son culpables de su propia pobreza y por ello consideran que la sanidad no es un derecho universal, sino que cada uno tiene derecho sólo a lo que puede pagar". Espero que s'equivoqui.

El dèficit sanitari d'Espanya

Desprès de suplicar durant molt temps a la UPF que es fes amb la darrera versió del software OECD Health Data 2009, les meves pregaries han estat escoltades. Tal com va arribar de Paris (desprès de mesos d’insistència) el vaig anar a recollir per començar a xafardejar i jugar amb les dades que proporciona el programa. I el dèficit sanitari a Espanya és una de les coses que més ganes tenia d’actualitzar.

Una de les mesures més comuns per mesurar l’amplitud dels sistemes de salut són (1) quin percentatge sobre el PIB del país –o regió- es destina a la despesa sanitària pública i (2) quina és la xifra de la despesa sanitària pública per habitant (mesurat en dòlars per càpita estandaritzats per Poder Paritari de Compra). Però, tot i que amb aquestes dades ens podríem fer una idea de l’abast del sistema de salut espanyol, no en tindríem prou. Per filar encara més prim cal que calculem el dèficit sanitari en relació als països amb un desenvolupament semblant a Espanya, això és la UE15.

Pel que fa a la despesa pública sanitària a Espanya (1), aquesta representa el 6’1% del PIB per al 2007, l’últim any disponible de l’OECD Health Data. Es troba doncs, molt per darrera de països com Dinamarca amb un 8’2%, Alemanya amb un 8,0% o Suècia amb un 7’4%, sent un dels més baixos de la UE15, promig de la qual és un 7’06% del PIB. Si parlem de la despesa sanitària pública per habitant (2) ens trobem amb que Espanya té una de les inversions més baixes en salut pública per càpita, concretament 1917 US$ ppc, de fet només supera a Grècia que compta amb 1646 US$ ppc per habitant. La resta d’Europa es troba a molta distància de la inversió espanyola: Dinamarca destina 2968 US$ ppc (1.000 dòlars per habitant més que Espanya!), França 2844 US$ ppc o Suècia 2716 US$ ppc per càpita. El promig de la UE 15 és de 2464 US$ ppc, és a dir, Espanya es gasta 547 US$ ppc menys per habitant que la UE15.

Un cop vistes les dades relacionades amb el PIB i la despesa pública sanitària per habitant podem calcular el dèficit d’Espanya en sanitat. Per fer-ho hem d’utilitzar la següent fórmula:

Dèficit sanitari = despesa Espanyola – despresa Espanyola ajustada al nivell de PIB

És a dir, Dèficit sanitari = què ens gastem – què ens hauríem de gastar.

Segons les dades de l’Eurostat, a l’any 2007 Espanya tenia un PIB de 23500 US$, mentre que el promig de la UE15 era de 29200 US$, això vol dir que Espanya representa el 80’5% de la mitjana europea. Així doncs, l’Estat espanyol hauria de representar també el 80’5% de la despesa pública en sanitat respecte a la mitjana europea. Ara bé, si agafem les dades abans esmentades, veiem com calculant la despesa sanitària pública per habitant i actualitzant-la amb el nivell del PIB ens trobem que Espanya es troba a un 70% de la mitjana europea. Aplicant la fórmula:

Dèficit sanitari = 70 – 80’5 = -10’5%.

En resum, encara manca un 10’5% d’inversió per assolir el nivell que correspondria a un Estat amb el PIB d’Espanya i un 30% per assolir el nivell de la mitjana europea.

* Totes les dades relatives a sanitat han estat extretes de l'OECD Health Data 2009.

* Totes les dades relatives a indicadors econòmics han estat extretes de l'Eurostat a 31/12/2009.

* L'article també ha estat publicat a Salus Populi Suprema Lex Esto.

Qui ha d'escollir als gerents dels hospitals?

Nou article a Salus Populi Suprema Lex Esto.

El problema de les llistes d'espera

Nou article sobre les llistes d'espera en sanitat a Salus Populi Suprema Lex Esto.

La reforma sanitària als EUA

Article llarg i dens sobre la reforma sanitària als EUA. Absteniu-vos tots aquells a qui no us interessi el tema. La resta esteu avisats: Salus Populi Suprema Lex Esto.

El preu dels medicaments i les patents

UNITAID és una agència de la Organització Mundial de la Salut amb un objectiu clar i lloable: aconseguir preus assequibles per a la medicació del SIDA, la malària i la tuberculosi. El mercat de patents impedeix actualment que la població dels països poc desenvolupats puguin accedir a aquests medicaments. La raó és senzilla: per culpa de les patents no existeix competència, el que suposa una situació de monopoli de les farmacèutiques que poden determinar el preu que considerin oportú.

La UNITAID ha iniciat una campanya per acabar amb aquesta situació injusta, la Medicines Patent Pool Initiative. Consisteix en una fórmula per garantir la competència entre productors, creant mercat, i aconseguint així que els preus baixin pel senzill mecanisme de l'oferta i la demanda.

És evident que les farmacèutiques no són gaire amigues del projecte. L'establiment d'un organisme internacional regulador suposaria veure els seus escandalosos beneficis reduïts -el que no és sinònim de desapareguts-. Però la iniciativa té tota la bona voluntat i raó econòmica del món. Senzillament es tractaria de reduir beneficis de les farmacèutiques i repartir-los entre els diferents productors que en la seva tasca de produir, i posteriorment vendre, medicaments haurien de competir entre ells abaixant així els preus de la medicació.

També podeu llegir l'article a Salus Populi Suprema Lex Esto.

Economia de la Salut I

Existeix un mal que afecta a tots els sistemes públics de salut que són de lliure accés universal: el desajustament entre la demanda d'assistència mèdica i els recursos disponibles. El fet que la ciència mèdica avanci, aparentment sense límits, fa que les necessitats que poden ser tractades augmentin i que els pressupostos, per molt que augmentin any rere any, mai siguin suficients.

Per salvar la distància entre oferta i demanda s'han proposat diverses opcions que anaven des de reformes estructurals, noves eines de gestió o la separació entre la funció de provisió de serveis i la de finançament. El que es tracta, en definitiva, és d'assolir una major eficiència. El problema però, és si el criteri que hem de seguir per aconseguir un sistema més eficient és basar-nos en un criteri més econòmic -guiat per una relació cost-benefici- o bé hem d'aplicar altres criteris donada la importància del bé a distribuir. De fet, la solució ideal és no limitar l'assistència sanitària a un sol criteri.

 

La dècada dels setanta va ser un punt d'inflexió a l'economia dels Estats occidentals. El creixement experimentat des de llavors fa que actualment estiguem buscant mecanismes per limitar el consum energètic o la necessitat d'establir sistemes diferents per equilibrar l'economia. Com he comentat abans, els avenços mèdics han fet disparar la despesa sanitària, el que ha derivat en l'establiment d'un sistema de racionalització econòmica de les qüestions mèdiques. Això però, ens ha dut a un altre problema referent a la concepció d'allò "just" i la seva relació amb allò "econòmicament òptim", introduint una sèrie de problemes ètics, com ara: és rentable invertir en tecnologia que serveixi per allargar la vida de malalts crònics o preferim invertir en salvar la vida d'infants? Hem de fer trasplantaments a ancians o bé hem de donar prioritat als joves? Es tracta de problemes que no podem obviar en una situació d'escassetat de recursos i per respondre a aquestes preguntes necessitem un sistema d'elecció.

L'avaluació econòmica la podem emmarcar dins el paradigma clàssic de la teoria del benestar (welfarism) basada en tres criteris:

(a) La maximització de la suma d'utilitats

(b) La eficiència productiva-distributiva òptima Pareto

(c) El criteri de compensació potencial de Kaldor i Hicks segons el qual: un increment en el benestar social té lloc tant si es segueix el criteri paretià com si els guanys nets poden compensar les pèrdues netes.

Alguns dels elements per a l'anàlisi de les prestacions sanitàries, basant-se en l'esmentat welfarism, han estat: l'anàlisi cost-benefici (despeses i resultats clínics en unitats monetàries), l'anàlisi cost-utilitat (resultats clínics en les mateixes unitats físiques i costos en unitats monetàries), anàlisi de minimització de costos (per tal de comparar alternatives) o l'anàlisi del cost de l'enfermetat (enfocant la incidència i la prevalència de la malaltia). El problema de tots aquests criteris és que es fa necessari traduir la vida humana a unitats monetàries.

Una resposta a aquesta situació va ser l'establiment dels QALYs (Quality Adjusted Life Year) que permet comparar diferents beneficis en salut. Això va permetre establir un anàlisi de cost-efectivitat com a mètode d'assignació òptima de recursos, prioritzant així les intervencions mèdiques en funció de la seva contribució a la maximització de la salut esperada de la població.

Tot i així, la presa de decisions, especialment des del punt de vista social, requereix cada cop més una major justificació moral. Deixant de banda la necessitat d'un ús eficient dels recursos disponibles hi ha una altra sèrie de valors que tenen un pes important, com ara la igualtat d'accés o l'equilibri entre els grups socials. Així doncs, una bona política sanitària ha de tenir tres objectius:

(1) Maximitzar la salut

(2) Reduir les desigualtats en salut

(3) Afavorir aquells que més ho mereixen en funció dels seus estils de vida

Una política basada exclusivament en l'anàlisi econòmic es centra en l'eficiència però obvia factors com la gravetat o l'edat dels potencials beneficiaris de la intervenció. Podem trobar un munt d'exemples de distribucions  molt eficients però que no tenen en compte els interessos d'aquelles persones que necessiten un tractament amb una eficiència baixa. Un exemple és l'assistència als recents nascuts prematurs, que exigeix una altíssima tecnologia i els resultats són més aviat escassos entre el grup comprès entre 500 i 1000 grams [1]. El mateix passa amb malalts en estat vegetatiu. Molts cops doncs, es crea una situació de conflicte entre objectius -d'eficiència i ètica- pel que caldrà establir criteris de ponderació. Aquests criteris però, els deixo per més endavant aprofitant la meva dedicació actual a les polítiques sanitàries.





[1] Walker, D; Feldman, A., i Vohr, R. Et al., "Cost-Benefit Analysis of neonatal intensive care for infant weighing less than 1000 gr. At birth",. Pedrioatics 1984, 74 (1) pp. 20-25.