Economia de la Salut I

Existeix un mal que afecta a tots els sistemes públics de salut que són de lliure accés universal: el desajustament entre la demanda d'assistència mèdica i els recursos disponibles. El fet que la ciència mèdica avanci, aparentment sense límits, fa que les necessitats que poden ser tractades augmentin i que els pressupostos, per molt que augmentin any rere any, mai siguin suficients.

Per salvar la distància entre oferta i demanda s'han proposat diverses opcions que anaven des de reformes estructurals, noves eines de gestió o la separació entre la funció de provisió de serveis i la de finançament. El que es tracta, en definitiva, és d'assolir una major eficiència. El problema però, és si el criteri que hem de seguir per aconseguir un sistema més eficient és basar-nos en un criteri més econòmic -guiat per una relació cost-benefici- o bé hem d'aplicar altres criteris donada la importància del bé a distribuir. De fet, la solució ideal és no limitar l'assistència sanitària a un sol criteri.

 

La dècada dels setanta va ser un punt d'inflexió a l'economia dels Estats occidentals. El creixement experimentat des de llavors fa que actualment estiguem buscant mecanismes per limitar el consum energètic o la necessitat d'establir sistemes diferents per equilibrar l'economia. Com he comentat abans, els avenços mèdics han fet disparar la despesa sanitària, el que ha derivat en l'establiment d'un sistema de racionalització econòmica de les qüestions mèdiques. Això però, ens ha dut a un altre problema referent a la concepció d'allò "just" i la seva relació amb allò "econòmicament òptim", introduint una sèrie de problemes ètics, com ara: és rentable invertir en tecnologia que serveixi per allargar la vida de malalts crònics o preferim invertir en salvar la vida d'infants? Hem de fer trasplantaments a ancians o bé hem de donar prioritat als joves? Es tracta de problemes que no podem obviar en una situació d'escassetat de recursos i per respondre a aquestes preguntes necessitem un sistema d'elecció.

L'avaluació econòmica la podem emmarcar dins el paradigma clàssic de la teoria del benestar (welfarism) basada en tres criteris:

(a) La maximització de la suma d'utilitats

(b) La eficiència productiva-distributiva òptima Pareto

(c) El criteri de compensació potencial de Kaldor i Hicks segons el qual: un increment en el benestar social té lloc tant si es segueix el criteri paretià com si els guanys nets poden compensar les pèrdues netes.

Alguns dels elements per a l'anàlisi de les prestacions sanitàries, basant-se en l'esmentat welfarism, han estat: l'anàlisi cost-benefici (despeses i resultats clínics en unitats monetàries), l'anàlisi cost-utilitat (resultats clínics en les mateixes unitats físiques i costos en unitats monetàries), anàlisi de minimització de costos (per tal de comparar alternatives) o l'anàlisi del cost de l'enfermetat (enfocant la incidència i la prevalència de la malaltia). El problema de tots aquests criteris és que es fa necessari traduir la vida humana a unitats monetàries.

Una resposta a aquesta situació va ser l'establiment dels QALYs (Quality Adjusted Life Year) que permet comparar diferents beneficis en salut. Això va permetre establir un anàlisi de cost-efectivitat com a mètode d'assignació òptima de recursos, prioritzant així les intervencions mèdiques en funció de la seva contribució a la maximització de la salut esperada de la població.

Tot i així, la presa de decisions, especialment des del punt de vista social, requereix cada cop més una major justificació moral. Deixant de banda la necessitat d'un ús eficient dels recursos disponibles hi ha una altra sèrie de valors que tenen un pes important, com ara la igualtat d'accés o l'equilibri entre els grups socials. Així doncs, una bona política sanitària ha de tenir tres objectius:

(1) Maximitzar la salut

(2) Reduir les desigualtats en salut

(3) Afavorir aquells que més ho mereixen en funció dels seus estils de vida

Una política basada exclusivament en l'anàlisi econòmic es centra en l'eficiència però obvia factors com la gravetat o l'edat dels potencials beneficiaris de la intervenció. Podem trobar un munt d'exemples de distribucions  molt eficients però que no tenen en compte els interessos d'aquelles persones que necessiten un tractament amb una eficiència baixa. Un exemple és l'assistència als recents nascuts prematurs, que exigeix una altíssima tecnologia i els resultats són més aviat escassos entre el grup comprès entre 500 i 1000 grams [1]. El mateix passa amb malalts en estat vegetatiu. Molts cops doncs, es crea una situació de conflicte entre objectius -d'eficiència i ètica- pel que caldrà establir criteris de ponderació. Aquests criteris però, els deixo per més endavant aprofitant la meva dedicació actual a les polítiques sanitàries.





[1] Walker, D; Feldman, A., i Vohr, R. Et al., "Cost-Benefit Analysis of neonatal intensive care for infant weighing less than 1000 gr. At birth",. Pedrioatics 1984, 74 (1) pp. 20-25.